Mẫu 1

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

SỐ THẺ ĐẢNG VIÊN:

1) Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa):…..……………………………….2) Giới tính (nam, nữ):………

3) Họ và tên đang dùng:………………………………………………...…4) Sinh ngày: …../…../..…                                5) Nơi sinh:…………………………………………………………………………..…………………

(Xã, tỉnh hoặc tương đương)

6) Quê quán:…………………………………………………………………………..………………..

(Xã, tỉnh hoặc tương đương)

7) Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………………

(Số nhà, đường phố, thành phố; xóm, thôn, xã, huyện, tỉnh)

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………………………………

(Số nhà, đường phố, thành phố; xóm, thôn, xã, huyện, tỉnh)

8) Dân tộc:………………………………………..... 9) Tôn giáo:…………………………………….

10) Thành phần gia đình:……………………. 11) Nghề nghiệp khi vào Đảng:………………………

12) Nghề nghiệp khi được tuyển dụng làm cán bộ, công chức, viên chức:……………………………

13) Ngày tuyển dụng làm cán bộ, công chức, viên chức: ……../………/……………………………..

Cơ quan tuyển dụng:…………………………………………...………………………………………

14) Công việc chính đang làm:…………………………………………...……………………………

(Về chính quyền hoặc Đảng, đoàn thể, kể cả chức vụ kiêm nhiệm)

15) Ngạch công chức (viên chức) ………… (mã số ……). Bậc lương; …, hệ số … từ tháng …/……

Phụ cấp chức vụ: …………… Phụ cấp khác: ……………

16) Ngày vào Đảng: ……/……/……, tại chi bộ:……………………………………………………...

Ngày chính thức: ……/……/……, tại chi bộ:……………………………………………………........

17) Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội và các tổ chức khác: ………………………………..

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn TNCS Hồ Chí Minh, Công Đoàn, hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

18) Ngày nhập ngũ: ……/……/…… Ngày xuất ngũ: ……/……/…… Quân hàm cao nhất:…………

19) Trình độ học vấn:

- Giáo dục phổ thông (đã tốt nghiệp lớp mấy/ thuộc hệ nào):……………………………………………….

- Chuyên môn nghiệp vụ:………………………………………………………………………......

(cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, sơ cấp; chuyên ngành)

- Lý luận chính trị:………………………………………………………………………………...

(Cử nhân, cao cấp, trung cấp, sơ cấp)

- Quản lý hành chính nhà nước:……………………………………………………………………

(Chuyên viên cao cấp, chuyên viên chính, chuyên viên,…)

- Ngoại ngữ:……………………………...... - Tin học:……………………………………………

(Tên ngoại ngữ + Trình độ A, B, C, D,…; B1, B2,…)                                 (Trình độ A, B, C)

- Học hàm:……………………………......... - Học vị cao nhất:…………………………………...

                                                                                                                              (TSKH, TS, Ths)

20) Đã tham dự Đại hội Đảng toàn quốc:

c Lần thứ VI    c Lần thứ VII   c Lần thứ VIII   c Lần thứ IX   c Lần thứ X   c Lần thứ XI

c Lần thứ XII   c Lần thứ XIII

21) Tình trạng sức khỏe: ………………………………………………………………………………

22) Số CCCD: ………………………. Thương binh loại: ………………………..

- Gia đình liệt sỹ: c                                                           - Gia đình có công với Cách mạng: c

23) TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

24) ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG VỀ CHUYÊN MÔN, NGHIỆP VỤ,

LÝ LUẬN CHÍNH TRỊ, NGOẠI NGỮ, TIN HỌC

Ghi chú: Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dường …/ Văn bằng: TSKH, TS, Ths, Cử nhân, Kỹ sư…

25) Khen thưởng (huân chương, huy chương): ………………………………………………….....………...

………………………………………………………………………………………………………….

26) Huy hiệu đảng: c 30 năm   c 40 năm   c 50 năm   c 55 năm   c 60 năm   c 65 năm

27) Danh hiệu được phong (chiến sỹ thi đua toàn quốc, anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động, nhà giáo nhân dân, ưu tú, nghệ sỹ nhân dân, ưu tú; năm nào):…………………………………………………………………...

28) Kỷ luật (đảng, hành chính, pháp luật; cấp quyết định, năm nào, lý do, hình thức,…):……………………………...

………………………………………………………………………………………………………….

29) ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN

a) Được kết nạp lại vào Đảng:

- Ngày vào Đảng lần 2: ……/……/……, tại chi bộ:………………………………………………….

- Ngày chính thức lần 2: ……/……/……, tại chi bộ:…………………………………………………

b) Ngày được khôi phục đảng tịch: ……/……/……, tại chi bộ:………………………………………

c) Bị bắt tù (từ ngày tháng năm nào đến ngày tháng năm nào, ở đâu; chính quyền nào bắt; hình thức xử lý; nơi thi hành án)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d) Bản thân có làm việc trong chế độ cũ (từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm; cấp bậc, chức vụ, nơi làm việc…)

………………………………………………………………………………………………………….

e) Cấp ủy có thẩm quyền đã xem xét kết luận

………………………………………………………………………………………………………….

30) QUAN HỆ CÓ YẾU TỐ NƯỚC NGOÀI

a) Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu…)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b) Có người thân (bố, mẹ, vợ, chồng, con, anh, chị, em ruột) ở nước ngoài (tên, chức vụ, quan hệ gì, làm gì, địa chỉ, thời gian)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

31) QUAN HỆ GIA ĐÌNH

a) Bố, mẹ đẻ; vợ (hoặc chồng), các con; anh, chị, em ruột

b) Bố, mẹ vợ (hoặc chồng); anh, chị, em ruột của vợ (hoặc chồng)

32) HOÀN CẢNH KINH TẾ CỦA BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH

- Thu nhập chính của gia đình (ước tính thu nhập trong 1 năm bao gồm của bản thân, của vợ hoặc của chồng và con): ………………………… đồng, bình quân 1 người/ năm ……………………. Đồng;

+ Lương: ………………………………………………………………….. triệu đồng/ năm

+ Các nguồn khác: ………………………………………………………... triệu đồng/ năm

- Nhà ở:

+ Được cấp, được thuê, loại nhà: …………………….. tổng diện tích sử dụng: ………. m²

+ Nhà tự mua, tư xây, loại nhà: ………………...…….. tổng diện tích sử dụng: ………. m²

+ Nhà công vụ hoặc ở chung với người khác, loại nhà:………... tổng diện tích sử dụng: ……. m²

- Đất ở (ngoài đất đã xây nhà ở nêu trên): + Đất được cấp ………. m²    + Đất tự mua ………. m²

- Đất sản xuất, kinh doanh (Tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá,…):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Những tài sản có giá trị (từ 50 triệu đồng trở lên): Tài sản ……………………… Giá trị ……….. đồng

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Hoạt động kinh tế khác:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….